الاشتراك في جلسات تحليل السلوك التطبيقي في المركز كفاءات متخصصة سرية و خصوصية إشراف و متابعة تقديم الطلب Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Please enable JavaScript in your browser to complete this form. الباقة الباقة الأولى (12 جلسة) الباقة الثانية (24 جلسة) الاسم الثلاثي للعميل *اسم المستفيد المباشرة من الخدمة الجنس * ذكر أنثى تاريخ ميلاد العميل (بالميلادي) * DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112YYYY2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920 الجنسية *الحي/الشارع *مع من يعيش العميل؟ *مثال: محمد 40 سنة الأب، عائشة 35 سنة الأم، خالد 22 سنة، مريم 18 سنة. علاقة ولي الأمر المسؤول عن التواصل بالعميل أب أم أخ أخت أخرى اذكر علاقتك بالعميلماهي اللغة المستخدمة في بيئة العميل؟ *الإسم الثلاثي لولي الأمر المسؤول عن التواصل *البريد الإلكتروني *رقم الجوال * هل العميل لديه تشخيص طبي * نعم لا اذكر نوع التشخيص * طريقة التواصل الأساسية لدى العميل * ناطق ينطق بعض الكلمات غير ناطق يتواصل بتبادل الصور PECS هل العميل يعاني من مشاكل صحية؟ * نعم لا اذكرها * هل يتناول العميل أي أدوية؟ * نعم لا أكتب الأدوية التي يتناولها العميل مع جرعة كل دواء * هل تلقى العميل خدمات تأهيلية أو تعليمية سابقاً؟ * نعم لا الرجاء كتابة الخدمات التأهيلية و التعليمية التي تلقاها الطفل مع مدة و مكان كل خدمة, مثال : جلسات سلوكية في مركز الأبعاد السبعة لمدة 3 أشهر * هل لدى العميل سلوكيات غير مرغوبة مثل (الصراخ , الضرب…)؟ * نعم لا اذكر المشاكل السلوكية عند العميل * هل لدى العميل أي حساسية لأطعمة محدد * نعم لا أذكر الأطعمة *الألعاب المفضلة لدى العميل *5 مفضلات كحد أدنىالمأكولات المفضلة لدى العميل *5 مفضلات كحد أدنىماهي أولوياتكم للإستفادة من خدمات تحليل السلوك التطبيقي ,مثال : تحسين مهارات التواصل؟ * Checkboxes أقر أنا الموضحة بياناتي أعلاه أني موافقـ/ـة على التقاط صور وإجراء تسجيل فيديو لكامل جلسات تحليل السلوك التطبيقي المقدمة أو أجزاء منها من فريق مركز الأبعاد السبعة ويحق لمقدم الخدمة والفريق الإشرافي والإداري الإطلاع عليها. Checkboxes (copy) * أقر أنا الموقع أدناه أني قرأت وموافق على الشروط و الأحكام التوقيع الرقمي * Clear Signature ارسال الطلب
